Тройничный нерв

Воспаление тройничного нерва на лице: симптомы и лечение

Тройничный нерв является важной составляющей всей нервной системы человека. Он отвечает практически за все процессы, происходящие с лицом – мимика, чувствительность, работа челюсти. Воспаление тройничного нерва — это довольно сложная проблема, так как она сопровождается значительной болью и, в случае отсутствия лечения, тяжелыми последствиями.

Локализация

Чтобы понять, где находится тройничный нерв, можно взглянуть на фото.

Тройничный нерв берет свое начало в височной зоне (около уха), а затем из него выходит тройное разветвление. Разветвление состоит из трех различных направлений:

  • Глазная ветвь.
  • Ветвь, ведущая к верхней челюсти.
  • Нижнечелюстной нерв.

В свою очередь, от основных крупных ветвей этого нервного отростка отходит еще очень много других мелких сосудов, которые распространяются по всему лицу. Таким образом, этот нервный отросток контролирует работу всех лицевых мышц.

Причины воспаления

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – это болезнь, сопровождающаяся сильным воспалительным процессом. Причинами воспаления тройничного нерва могут стать его защемление или нарушения процесса кровообращения. Спровоцировать сдавливание способны следующие внутренние состояния:

  • опухолевидные образования;
  • травмы и спайки;
  • патологические расширения сосудов головного мозга;
  • врожденные аномалии костей черепа.

К внешним факторам, вызывающим воспаление, относят:

  • проблемы с зубами (гингивит, пародонтит, пародонтоз, неправильное лечение или протезирование зубов);
  • воспаления носовых пазух.

Воспаление тройничного нерва на лице также может быть спровоцировано различными заболеваниями нервной и сердечно-сосудистой системы:

  • атеросклероз;
  • рассеянный склероз;
  • ДЦП;
  • эпилепсия;
  • менингит;
  • энцифалопатия.

Тройничный нерв на лице может воспалиться вследствие поражения организма человека тяжелыми вирусами или инфекцией (герпес, менингит, нейроспид, столбняк, ботулизм, туберкулез, опоясывающий лишай, малярия, полиомиелит и т. д.).

Еще одной причиной тригеминальной невралгии можно назвать сильное переохлаждение головы и лица. Именно потому детей с детства учат перед выходом на улицу обязательно надевать шапку.

Заболевание тройничного нерва порой может быть спровоцировано совершенно посторонними факторами и состояниями:

  • аллергические реакции;
  • нарушения работы эндокринной системы;
  • гормональные сбои;
  • стрессы, депрессия, нервные срывы, невроз;
  • преклонный возраст;
  • наличие паразитов в организме;
  • аутоиммунные заболевания.
  • недостаток витаминов и минералов в организме.

Симптоматика

Симптомы воспаления тройничного нерва можно разделить на условные основные и второстепенные признаки.

Болевой синдром

Первым и главным симптомом воспаления тройничного нерва является боль. Она может мучить больного несколько дней, недель или месяцев. Спустя какое-то время даже без соответствующего лечения болевые ощущения способны исчезнуть, но это ни в коем случае не свидетельствует о том, что болезнь отступила.

Локализуется боль в тех местах, где проходит тройничный нерв, то есть у человека болит лишь одна часть лица. Начальными точками возникновения болевого синдрома могут стать висок, крылья носа, уголки рта, челюсть. Расположение боли в области челюсти очень часто мешает врачу определиться с точным диагнозом. Дело в том, что такие же проявления характерны и при зубной боли, вызванной проблемами с зубами.

Болезненные ощущения при повреждении тройничного нерва проявляются в виде острых, пронизывающих, кратковременных спазмов. Такие спазмы практически невозможно успокоить путем приема обезболивающих таблеток. Они могут возникать во время пальпации лица, жевания, мимики или же просто на ровном месте.

Боль при тригеминальной невралгии условно делится на два вида:

  1. Типичная.
  2. Нетипичная.

Типичная боль проявляет себя внезапными, приступообразными спазмами, распространяющимися по всей правой или левой части лица. Такие спазмы чем-то напоминают электрические разряды. Типичная боль резко возникает и также резко проходит. Ее продолжительность не превышает и пары минут, а частотность может достигать нескольких раз в час, но спустя пару часов она и вовсе исчезает.

Нетипичную боль можно определить по продолжительным, сильным болевым ощущениям на протяжении целого дня или нескольких дней. Болевой синдром может располагаться по всему лицу и сопровождаться тиком.

Вторичная симптоматика

Если тройничный нерв воспалился, то наряду с невыносимыми болями у пациента могут наблюдаться и другие проявления:

  • отечность и краснота век;
  • неконтролируемое, повышенное слюноотделение;
  • слезоточивость глаз;
  • нарушение вкусовых рецепторов;
  • онемение лица;
  • проблемы со сном;
  • слабость и озноб;
  • мышечные спазмы;
  • ассиметрия лица;
  • бледность и краснота кожных покровов;
  • сухость или повышенная жирность кожи;
  • высыпания и зуд на коже лица;
  • головные боли;
  • болезненный тик на лице;
  • искаженная мимика и гримасы;
  • повышение температуры тела;
  • бессонница, раздражительность, тревожность.

На следующем изображении можно увидеть, как меняется лицо при невралгии лицевого нерва:

Диагностика

Анатомия человека такова, что не всегда можно по симптоматике поставить точный диагноз. Именно потому порой довольно сложно на глаз диагностировать, болит ли тройничный нерв или дело в другой болезни.

Любой врач для того, чтобы найти причину и источник заболевания, должен провести правильную диагностику. При лечении тройничного нерва она заключается в беседе с больным, осмотре и пальпации его лица, просмотре больничной карточки.

Очень часто для точного определения диагноза должны делаться МРТ или КТ. В Москве можно обратиться в некоторые лечебные центры для проведения процедуры электронейрографии, электронейромиографии или электроэнцифалографии. Подобные инструментальные методы исследования позволяют иметь более точную картину заболевания.

Методы лечения

Лечение воспаления тройничного лицевого нерва должно проводиться согласно с определенными правилами. Сначала необходимо снять болевой синдром, затем начать лечить основное заболевание, ставшее причиной невралгии, и параллельно устранять воспаление, возникшее в месте, где расположен тройничный нерв. Для того чтобы основательно восстановить свое здоровье, больному придется лежать в больнице хотя бы несколько недель, а лишь затем продолжать лечиться на дому.

В ходе терапии тройничного лицевого нерва могут использоваться следующие медикаменты:

  • Начальное обезболивание (когда нерв только начинает воспаляться) можно осуществлять за счет спазмалитиков по типу Ибупрофен, Спазмалгон, Анальгин, Баралгин и т.д. Курс приема подобных препаратов не должен превышать две недели.
  • Если не удается снимать боль с помощью слабых анальгетиков, приходится обращаться за помощью к более сильным ненаркотическим лекарствам – Кетанов, Дексалгин, Кеталгин и т. д.
  • Порой даже такие препараты не могут ничего сделать с болью – тогда обстоятельства вынуждают докторов назначать прием наркотических обезболивающих средств – Трамадол, Морфин, Промедол, Налфубин и т. д.
  • Еще до недавних пор лечение тройничного нерва принято было осуществлять с помощью противосудорожного препарата Карбамазепина. Сегодня для многих докторов такая практика осталась в прошлом. Дело в том, что данные препарат имеет большой список противопоказаний и способен поражать многие внутренние органы.
  • Успокаивать тик и судороги также можно с помощью Габапентина, Дифенина, Ламотрогина или Вальпроевой кислоты.
  • Наряду с обезболивающими и противосудорожными препаратами доктором может быть назначен прием лекарственных средств с седативным эффектом, к примеру, димедрола с анальгином.
  • Иногда медикам ничего не остается делать, как назначать терапию на основе антибиотиков. Однако подобная практика применяется лишь для лечения основного заболевания.
  • В ходе лечения тройничного нерва иногда используются противовирусные препараты – такая тактика оправдана в случае, когда болезнь вызвана вирусной инфекцией.

Порой невралгию тройничного нерва лечат с помощью спиртовых блокад. Для этого больному делается укол с раствором спирта и новокаином. Но в данном случае докторам необходимо отдавать отчет в том, что у больного может начаться кровотечение или появиться гематома в месте прокола кожи.

Еще одним методом лечения тройничного нерва является лечебный массаж. Многие пациенты находят эту методику довольно действенной и самой безвредной.

Лечение в домашних условиях

Лечение воспаления тройничного нерва в домашних условиях невозможно. Для того чтобы вылечиться от столь сложного заболевания, необходимо для начала пройти тщательную диагностику, а лишь затем определять схему лечения. Обязательным условием правильной терапии является своевременное обращение к врачу. Только он сможет выявить данный недуг и выписать лекарство.

Перед тем, как лечить воспаление тройничного нерва народными средствами, необходимо обязательно проконсультироваться с доктором. Иногда медики допускают использование нетрадиционной медицины в качестве вспомогательных средств. Но основная терапия все же должна проводиться медикаментозным путем.

Операция

На рисунке видно, как выглядит операция по восстановлению тройничного нерва.

В случаях, когда медикаментозное лечение не дает должных результатов, может быть назначено хирургическое вмешательство. Такая же тактика актуальна тогда, когда на тройничный нерв оказывается давление со стороны. Давление опухоли мозга или сосуда способны повредить и воспалить данный нервный отросток.

Существуют два вида подобной операции:

  1. Микрососудистая декомпрессия.
  2. Радиочастотная деструкция.

С выбором операции должен определяться сам хирург. При микрохирургической декомпрессии производится трепанация задней части черепной коробки, а в промежуток между корешком тройничного нерва и, давящих на него, сосудов укладывается специальный материал, выполняющий функцию прокладки. Подобная методика не дает сосуду возможности повредить корешок.

При радиочастотной деструкции радиоволны направляются на пораженные участки корешков и разрушают их.

Осложнения

Если при наличии указанных симптомов вовремя не обратиться к доктору и не вылечить неврит, то весьма вероятно наступление следующих последствий:

  • проблемы со слухом;
  • нарушение вкусовых рецепторов;
  • постоянно преследующие боли;
  • атрофия или парез мышц лица;
  • нарушения работы ЦНС;
  • проблемы с нервной системой.

Подводя итоги, стоит сказать о том, что профилактика всегда является лучшим лечением. А для того чтобы не давать тройничному нерву заболевать, необходимо избегать стрессовых ситуаций, переохлаждений и острых вирусных заболеваний.

Патологические процессы, происходящие в 5-й парном черепном нерве — тройничном, порождают столь сложные симптомы, что в медицине его рассматривают не как единичный нерв, и даже не как сплетение, а как целую систему, состоящую:

  • из одного двигательного и трех чувствительных ядер;
  • чувствительного и двигательного корешка;
  • Гассерова (полулунного) тройничного узла, в котором находятся чувствительные нейроны;
  • трех ветвей (глазной, подчелюстной и нижнечелюстной).

Тройничный нерв обладает смешанными функциями: он отвечает за чувствительность лица, а также ротовой полости, но помимо этого, обеспечивает работу жевательных челюстных мышц.

Где находится тройничный нерв

Анатомически тройничный нерв у человека представляет из себя сплетение (Гассеров узел), находящееся на верхней части виска, от которого к лобной, носовой, верхней и нижней челюсти тянутся три ветви. Так как нерв парный, всего их у человека два: они расположены симметрично по обе стороны лица. Анатомия тройничного нерва сложна, если рассматривать Т. Н. в проекции его связи с головным и спинным мозгом.

Анатомия тройничного нерва

Тройничный нерв начинается от чувствительного и двигательного корешка, анатомически связанных друг с другом и берущих начало из задних рогов спинного мозга и ядер головного мозга. Корешки могут меняться своими волокнами. Диаметр чувствительного корешка от 2 до 2.8 мм, диаметр двигательного от 0.8 до 1,4 мм. Эти корешки выходят у основания средней ножки мозжечка, которая отходит от варолиевого моста.

Гассеров тройничный узел (тройничное нервное сплетение, ганглий) расположен на вдавленном участке височной кости в слоях твердой мозговой оболочки. Он достигает в длину до 30 мм, а в высоту — до 10 мм.

Как образуются восходящие и нисходящие пути тройничного нерва

  • Нервные клетки Гассерова узла имеют отростки, разветвляющиеся на аксоны (центральные отростки) и дендриты (периферические отростки), в которых находятся первые чувствительные нейроны Т.Н.
  • Аксоны образуют чувствительный корешок, следующий к трем чувствительным ядрам (моста, спинномозгового пути варолиевого моста и продолговатого мозга, среднемозгового пути среднего мозга), в которых находятся вторые нейроны.
  • Аксоны вторых нейронов чувствительных ядер в составе медиальной петли по тройничной петле направляются к таламусу, при этом по пути к нему часть аксонов переходит на другую сторону.
  • На клетках вентролатеральных ядер зрительных бугров (таламуса) находятся третьи нейроны, аксоны которых следуют к постцентральной извилине головного мозга.
  • Двигательный нисходящий корешок тройничного нерва берет свое начало в первых нейронах постцентральной извилины, расположенных в коре полушарий мозга, и идет ко вторым периферическим двигательным нейронам ядра задней части варолиева моста, аксоны которых образуют двигательный корешок.

На рис. Пути и ядра тройничного нерва.

Передача импульса по тройничному нерву осуществляется по принципу рефлекторной дуги.

От раздраженного рецептора импульс проходит три или четыре звена:

  • афферентное, передающее импульс от чувствительных рецепторов в ЦНС;
  • центральное звено (головной мозг) — оно участвует в дуге не всегда, так как рефлекторные аксоны сигнал в центр не передают;
  • эфферентное звено — передает импульс от центра к исполнительному органу (эффектора);
  • эффектор — орган, который реагирует на рефлекс.

Периферические отростки тройничного нерва, в зависимости от характера раздражения — внешнего или глубокого, посылают импульс в ядро поверхностной чувствительности, расположенное в спинномозговом пути, или в ядро глубокой чувствительности, находящееся в дорсолатеральной области покрышки варолиевого моста.

Иннервация тройничного нерва

Каждая из трех ветвей тройничного нерва разветвляется также на три ветки:

  • одна тянется к твердой оболочке г. м.;
  • внутренние ветви направлены к слизистым оболочкам носоротовой полости, придаточным носовым пазухам, слезными слюнным железам, а также к зубам;
  • наружные медиальные и латеральные ветви — соответственно к передней и боковым поверхностям лица.

Рис. Схема разветвления тройничного нерва.

Глазной нерв

  • Глазной нерв в основном состоит из чувствительных нейронов.
  • Толщина глазного нерва — до 3 мм.
  • Иннервация: лобная область, височная, теменная, крылья носа; верхнее веко, глазное яблоко, придаточные пазухи носа, слизистая оболочка носа (частично).

Верхнечелюстной нерв

  • Только чувствительный.
  • Толщина от 2.5 до 4.5 мм.
  • Иннервация: твердая оболочка г. м, передняя височная область; нижнее веко; наружный угол глаза, верхние области щек, слизистые оболочки верхнечелюстной гайморовой пазухи и верхней губы.
  • Делится на узловые ветви:
    • менингеальная ветвь (идет к оболочке г. м.),
    • ветвь, идущая к крыльям носа и неба;
    • скуловой, подъязычный и подглазничный нервы.

Подглазничный нерв имеет широкое разветвление из верхних и нижних альвеолярных нервов, наружных и внутренних носовых нервов, иннервирующих соответственно верхнюю челюсть и зубы, кожу нижнего века, кожу крыла носа, слизистые оболочки входных носовых отверстий и верхней губы.

Нижнечелюстной нерв

  • Смешанный (и чувствительный, и двигательный).
  • Он самый мощный, его толщина может превышать 7 мм.
  • Иннервация чувствительная: твердая оболочка г. м., кожа подбородка, нижней губы, нижней области щеки, передняя область ушной раковины, слуховой проход, барабанная перепонка, две трети языка, нижние зубы, слизистая щек и нижней полости рта.
  • Иннервация двигательная: жевательные мышцы, мышцы барабанной перепонки, неба, челюстно-подъязычная и двубрюшная мышцы.
  • Формирует много нервов: менингеальный, жевательный, височные, крыловидные, щёчный, ушно-височный, язычный и т. д.

Причины и виды поражения тройничного нерва

  • Поражение тройничного нерва может происходить на разных уровнях, при этом поражаться могут:
    • ветви (глазной, верхнечелюстной, нижнечелюстной);
    • чувствительный и двигательный корешки;
    • ядра ствола головного мозга, спинномозгового и среднемозгового путей;
    • Гассеров узел.
  • Поражение может сопровождаться воспалением нерва, которое называется невритом.
  • Поражение ядер чувствительности Т. Н. ведет к чувствительным расстройствам. При поражении ядра поверхностной чувствительности, местонахождение зоны нарушенной чувствительности (зоны Зельдера) зависит от уровня поражения ядра: чем он ниже находится, тем шире зона Зельдера. Нарушения глубокой чувствительности при этом нет.
  • При поражении двигательных нейронов наступает тризм (сильный спазм) жевательных мышц.
  • Невралгия — поражение тройничного нерва, сопровождающееся жгучей, невыносимой болью, нервным тиком, секреторными и вазомоторными нарушениями.

Поражение тройничного нерва могут вызвать:

  • Сильное переохлаждение лица и головы.
  • Инфекционно-токсические процессы.
  • Больные зубы.
  • Патологии верхней и нижней челюсти, гайморовых пазух, верхней области шейного отдела.
  • Вирус герпеса.
  • Дегенеративные, дисциркуляторные заболевания головного мозга (бульбарный, псевдобульбарный паралич и др.)
  • Эндокринные заболевания, сосудистые патологии, аллергия.
  • Аневризма сонной артерии.
  • Воспаление височной кости.
  • Психогенные факторы.

Далее рассмотрим симптомы и лечение при поражении тройничного нерва.

Симптомы поражения тройничного нерва

Так как поражение тройничного нерва возникает на разных уровнях ЦНС и ПНС, оно приводит к большому количеству расстройств: двигательных, чувствительных, рефлекторных, соматических, вегетативных.

Симптомы при поражении двигательного корешка и ядра

При поражении корешка третьей ветви:

  • Атрофия и паралич жевательных мышц.
  • Отклонение челюсти при попытке движения ею в сторону паралича.
  • Нарушения чувствительности.
  • При двустороннем периферическом поражении — полная неподвижность челюсти, она свисает, пропадает нижнечелюстной рефлекс.
  • Изменение контура лица из-за западания височной области.

Если поражено центральное двигательное ядро (в покрышке моста головного мозга), то центральный паралич жевательных мышц наблюдается только при двухстороннем поражениях, так как двигательный импульс поступает как из своего полушария, так из коры противоположного.

Симптомы центрального двустороннего поражения двигательного ядра:

  • центральный паралич челюстных жевательных мышц;
  • отсутствие мышечной атрофии;
  • усиление челюстных рефлексов;
  • возникновение сильной тонической судороги (тризм), которая долго не проходит: разжать челюсть при этом невозможно, мимика больного может быть искажена.

На фото: больной с центральным поражением двигательных ядер тройничного нерва.

Способствовать центральному двигательному поражению тройничного нерва могут инфекции и интоксикации, например, столбняк или бешенство.

Симптомы нарушения чувствительности при поражении тройничного нерва

Нарушения чувствительности могут быть периферического (поверхностного) и сегментарного (глубокого) типа.

Патологии первого типа возможны при поражениях тройничного гассерова сплетения, ветвей Т. Н, чувствительного корешка.

При периферических нарушениях возникают признаки:

  • боль в той половине лица, с которой находится пораженный нерв;
  • гипестезии (понижение чувствительности), анестезии (полная потеря чувствительности), реже — гиперестезии (повышение чувствительности);
  • снижение челюстных рефлексов.

Сегментарное нарушение связано с поражением ядра, находящегося в спинномозговом пути возле продолговатого мозга и варолиевого моста, поэтому его симптомы аналогичны той симптоматике, которая возникает при поражении задних рогов спинного мозга (пропадание температурной и болевой чувствительности), но только она происходит не на туловище и конечностях, а на лице. Тактильная и глубокая чувствительность при этом сохраняются.

Расположение концентрических зон потери чувствительности Зельдера на схеме ниже (они обозначены скобками справа, слева — зоны иннервации Т.Н.):

  • поражение верхней части чувствительного ядра — зона потери чувствительности расположена вокруг рта и носа;
  • поражение среднего отдела ядра — зона поражения затрагивает лобную поверхность, щеки, область под нижней губой;
  • поражение нижнего, каудального отдела ядра — лицевые боковые и околоушные области.

Сегментарные нарушения, вызванные поражением ядра ствола мозга, на уровне покрышки моста, возникают не на стороне поражения, а на противоположной стороне (альтернирующий синдром Валленберга).

Вегетативные расстройства при поражении тройничного нерва

Вегетативные расстройства при поражении глазного нерва, челюстных нервов и гассерова узла проявляются в нарушениях функций лицевых желез (слезных, слюнных, потовых, сальных), что приводит:

  • к повышенной сухости в глазу;
  • отсутствию слезотечения;
  • нарушению слюноотделения и потоотделения;
  • кератиту (при поражении гассерова узла);
  • изъязвлению кожи в носогубных складках и на крыльях носа;
  • отечности и покраснению на лице.

Рефлекторные нарушения при поражении тройничного нерва

Тройничный нерв участвует в образовании глубоких (надбровного, скулового) рефлексов и поверхностных (например, корнеального) рефлексов: афферентное звено находится в первой и второй ветвях, а эфферентное — в лицевом нерве.

При поражении глазного и челюстных нервов происходит снижение или выпадение глубоких рефлексов (надбровного, верхне и нижнечелюстного) и корнеального поверхностного рефлекса (роговичного и конъюнктивального): при нарушении корнеального рефлекса исчезает роговичный рефлекс и снижается чувствительность носовой слизистой оболочки.

При поражении корково-ядерных нервных путей, наоборот, усиливаются.

Невралгия тройничного нерва или тригеминальная невраллгия — это хронический недуг, проявляющийся разнообразными симптомами, главным из которогых является сильный болевой синдром.

Невралгия требует сложного лечения, причем вылечить ее удается не всегда, и тогда приходится прибегать к операции. Она бывают двух типов — центральной и периферической, в зависимости от того, какие структуры тройничного нерва поражены.

Невралгии подвержены чаще женщины после сорока лет, у которых происходят возрастные гормональные изменения.

Центральная невралгия

Причины центральной невралгии Т.Н.:

  • эндокринные и сосудистые заболевания;
  • нарушения метаболизма;
  • аллергия;
  • психогенные факторы.

Симптомы:

  • внезапный приступ очень сильной боли в зоне 2-й или 3-й. либо одновременно в обеих ветвях тройничного нерва;
  • боль настолько сильна, что больной буквально застывает, хватается за лицо, растирает его, у него искажается мимика;
  • боль длится несколько секунд и также внезапно исчезает;
  • наблюдаются вегетативные нарушения (повышаются слезотечение и слюноотделение, кожа на лице краснеет).

Приступ может не повторяться несколько месяцев и даже лет.
При хронической длительной центральной невралгии тройничного нерва возникают:

  • Трофические нарушения:
    • кожа лица становится сухой, шелушащейся;
    • лицевые мышцы — дряблыми;
    • волосы седеют.
  • Явления парестизии с ощущениями жара, онемения, зуда, ноющей боли в нескольких, а порой во всех зубах, ползающих по лицу мурашек и т. д.
  • Образование болевых триггерных зон в области рта, десен, зубов, при раздражении которых начинается очередное обострение.

Периферическая невралгия

Периферическая невралгия тройничного нерва связана:

  • с патологиями зубов и челюсти (одонтогенная невралгия) — остеомиелит челюсти, пульпит, периодонтит, неудачное удаление зуба или протезирование и т. д;
  • с невралгией зубного сплетения (дентальная Н.) — помимо одонтогенных факторов, ее могут спровоцировать болезни шеи, пазух носа; сустава челюсти;
  • поражением гассерова узла и нервов периферической системы Т.Н.;
  • герпесом (герпетическая Н.).

Одонтогенная и дентальная невралгии проявляются в изматывающих и тупых болях, особенно по ночам, в зубах и деснах, причем боль может быть и двухсторонней.

Постгерпетическая невралгия нередко совпадает с поражением тройничного (гассерова) узла. Ее симптомы:

  • острые жгучие боли в первой (офтальмологической) зоне;
  • при обострении в области болей на коже появляются небольшие пузырьки, после заживления которых остаются рубцы и пятна;
  • ассиметричный отек лица (отекает только половина).

Также возможны невралгии более мелких нервов Т.Н.:

  • Носоресничного (симптомы: насморк одностороннего типа, конъюнктивит, кератит, нейротонический зрачковый рефлекс): причина чаще всего связана с воспалением носовых придаточных пазух.
  • Язычного (боли жгучего характера большей передней области языка): причины — травмы, раздражения языка краями зуба или протезом, инфекции, патологии сосудов и мозга.
  • Ушно-височного (острые пульсирующие боли в области вика, уха, височно-челюстного сустава): невралгия вызывается в основном воспалением в околоушной железе.

Неврит тройничного нерва

Воспаление нерва (неврит) может начаться из-за травм, инфекций, интоксикаций, опухолей, аномалий лицевой части и отверстия черепа.

Неврит порой путают с невралгией, хотя это разные патологии: невралгия — это симптомокомплекс, который возникает при разных поражениях нерва, а неврит — воспалительное заболевание: оно диагностируется только в том случае, если нерв воспалился.

Очень частые факторы развития неврита:

  • перелом основания черепа, затрагивающий места выхода тройничного нерва из отверстия черепа и верхнюю пирамиду височной кости и приводящий к поражению 3 — й ветви;
  • неудачное удаление нижних зубов — третьих моляров;
  • гайморит и отит.

Симптомы при неврите: боли, парестезии, нарушения чувствительности. В зависимости от поражения отдельных ветвей признаки таковы:

  • При поражении первой ветви тройничного нерва:
    • постоянные боли и выпадения чувствительности в лобной, глазной области и в переносице;
    • гипестезия роговицы и конъюнктивы;
    • кератит;
    • снижение или отсутствие надбровного и корнеального рефлексов.
  • При поражении второй ветви Т. Н.: боль и нарушения чувствительности верхней области щеки, десны и неба, нижнего века, носа, верхней губы и верхних зубов.
  • При поражение третьей ветви: такая же симптоматика наблюдается в околоушной, жевательной, подбородочной, нижневисочной областях, с внутренней стороны щеки, в нижней губе, нижних зубах, на передних поверхностях языка.

Помимо воспаления главных ветвей тройничного нерва, возможны невриты:

  • Нижнего и верхнего луночкового нерва (патологии связаны, в основном, с удалением моляров или неудачным лечением, когда пломба выступает за поверхность зуба, а также пульпитом, периодонтитом, гайморитом, иногда диффузным остеомиелитом): проявляется болью, онемением в деснах, зубах, на поверхности нижней или верхней губы и подбородка, слизистых оболочек щеки.
  • Язычкового или небного нерва (причина чаще всего — удаление зуба): боли, а также парестезии ⅔ передней области языка; сухость, жжение, потеря чувствительности в половине неба.
  • Щечного нерва — нарушение поверхностной чувствительности в уголке рта и слизистой оболочки щеки.

Поражение гассерова узла (ганглионит)

Ганглионит происходит по тем же причинам, что и неврит тройничного нерва.

Из инфекций особое место среди всех этиологических случаев принадлежит герпесу: гассеров узел тройничного нерва — его излюбленное место. Другие причины, по которым возможно поражение гассерова узла — синдром мостомозжечкового угла и внутричерепные опухоли (невриномы, саркомы, менингиомы и др.).

Симптомы поражения тройничного узла:

  • боли, потери чувствительности,
  • герпетическая сыпь и изъязвления в зонах всех трех ветвей;
  • осложнения в виде кератита или конъюнктивита.

При опухолях гассерова узла признаки следующие:

  • поверхностные парестезии лица;
  • умеренные боли в зонах первой и второй ветвей;
  • боли вначале в глазу либо глазнице, а позднее и на всей половине лица, носовой полости, верхней и нижней челюсти;
  • слабость жевательных мышц;
  • снижение корнеального рефлекса.

С ростом опухоли добавляются симптомы поражения других черепно-мозговых нервов: вначале глазодвигательного, отводящего, блокового, а затем языкоглоточного, подъязычного, блуждающего и добавочного.

Диагностика поражения тройничного нерва

Тройничный нерв на лице поражается по многим причинам, и поэтому вначале необходимо провести тщательную диагностику:

  • электронейромиографию;
  • ангиографию;
  • рентгенограмму черепа;
  • при необходимости сделать МРТ или КТ головного мозга.

Чтобы исключить инфекционное воспаление нерва (а воспаляется тройничный нерв, как известно, часто и из-за глубоких абсцессов в деснах, плохого состояния зубов, гайморита, синусита, герпеса), нужно пройти в первую очередь обследования у стоматолога и отоларинголога.

Также если болит тройничный нерв, необходимо установить:

  • в какой форме протекает патология (невралгия, неврит, поражение Гассерова узла и т. д.);
  • каковы зоны поражения на лице;
  • какие ветви, корешки и ядра тройничного нерва поражены.

Как лечить тройничный нерв

Заболевание настолько сложное, что невозможно дать какие-то рекомендации общие, «от фонаря». Лечение должно устранять причину, вызвавшую поражение тройничного нерва: например, при травме, опухоли, синдроме мостомозжечкового пути схемы лечения будут различными. Также отличается лечение невралгии, неврита, поражения гассерова узла или ядер.

Лечение невралгии тройничного нерва

При невралгии Т.Н. в первую очередь назначают:

  • Противоэпилептические препараты (карбамазепим, оскарбазепин, баклофен, габапентин, фенитоин, клоназепам).
  • Спазмолитики, сосудорасширяющие, антигистаминные, седативные препараты, витамины В12.
  • Физиотерапию (УФО, УВТ, электрофорез, фонофорез с применением анальгетиков), иглоукалывание)

Если лечение не дает эффекта, проводят внутрикостную блокаду или радиохирургию (облучение пораженного участка).

Лечение неврита тройничного нерва

  • Если неврит травматический, обычно ограничиваются консервативным лечением с обезболивающей медикаментозной терапией, либо же прибегают к операции.
  • Инфекционный неврит из-за воспалений в ротовой полости или на лице нужно лечить путем удаления воспалительного очага (противовоспалительные средства, антибиотики, вскрытие абсцесса, удаление больного зуба, откачивание гноя из гайморовых пазух и т. д.). Чтобы побыстрее прошел недуг, назначают вспомогательные средства, помогающие выводить токсины (глюкоза, обильное питье, изотонический раствор NaCl).
  • При хроническом вялотекущем неврите назначают тонизирующие препараты и средства (кофеин, стрихнин, вакцинотерапия).
  • Если сильная боль так и не проходит, не взирая на медикаментозное лечение, часть нерва иссекают и прокладывают между его отрезками кусочки тканей (фасций, мышц).

Лечение ганглионита

  • Устраняют процесс, который привел к этому привел: герпес, инфекции, опухоли.
  • Доброкачественное опухоли удаляют оперативным путем, а злокачественные лечат при помощи лучевой терапии.

Как лечить поражение ядер тройничного нерва

Поражение ядер спинномозгового пути может произойти из-за болезней кровообращения, шейных патологий, гипертонии, атеросклероза.

Лечение очень напоминает терапию шейного остеохондроза:

  • обезболивание;
  • сосудорасширяющие препараты (дибазол, никотиновая кислота);
  • средства для улучшения сердечно-сосудистой деятельности (эуфиллин);
  • физиотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны.

При специфических поражениях ядер (опухоли, клещевой энцефалит, амиотрофический склероз, сирингомиелия) возникают центральные и периферические мышечные парезы, и в этих случаях проводится этиотропное лечение.

Что делать при поражениях тройничного нерва

Последствия поражения Т.Н. могут быть нешуточными, и здесь недопустимы «бабушкины рецепты». Необходимо лечить заболевание только в неврологическом кабинете.

  • При невралгии Т.Н. врач выпишет антиконвульсивные препараты.
  • Если же невролог установит неврит тройничного нерва, поражение гассерова узла, специфические поражения ядер (опухолевые, инфекционные и т. д), нужно будет продолжить лечение у других врачей (стоматолога, онколога, терапевта, дерматолога и т. д.).
  • Хирургическое лечение поражений тройничного нерва осуществляет нейрохирург.

Профилактика заболеваний тройничного нерва

Простудить тройничный нерв, создать для него неблагоприятные условия очень просто: например, достаточно не лечить хронический гайморит, годами не выдергивать оставшийся корень в десне, не обращать внимания на постоянные пустяковые ранки на губе (признак герпеса). А вот вылечить его очень непросто. Порой от сильных болей не спасают никакие лекарства, особенно при поражении ядер ствола мозга.

Берегите свой тройничный нерв:

  • Не сидите на сквозняке, не снимайте раньше времени головной убор.
  • Регулярно посещайте стоматолога.
  • Не допускайте хронических гнойных воспалительных процессов в носоглотке и ушах.
  • Лечите вовремя шейный остеохондроз.
  • Обследуйтесь сразу же у невролога при болях в височной, лобной, носовой, челюстных областях лица.

Лучше не допустить поражения тройничного нерва, чем лечить его.

Тройничный нерв: ядра, зоны иннервации, нарушения функции

Тройничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию множества структур человеческого тела. Он иннервирует кожу лица, слизистую оболочку полости рта и полости носа, зубы, твердую мозговую оболочку и крупные внутричерепные сосуды. Также в его состав входят двигательное и чувствительное ядра для жевательных мышц. Моторный корешок расположен медиальнее чувствительного корешка на уровне места его вхождения в мост. От тройничного (Гассерова) ганглия, расположенного у верхушки пирамиды височной кости, отходит чувствительный корешок нерва; этот ганглий образован униполярными нейронами.

Сведения о зонах иннервации глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва можно получить из учебников по общей анатомии. Для того чтобы уметь отличить невралгию тройничного нерва от других причин лицевой боли, важно точно знать области иннервации этих ветвей.

Зоны чувствительной иннервации тройничного нерва.

а) Двигательное ядро. Двигательное ядро — специальное висцеральное эфферентное ядро, которое иннервирует мышцы, происходящие из эмбриональной нижнечелюстной дуги. К ним относят жевательные мышцы, прикрепляющиеся к соответствующей половине нижней челюсти, а также мышцу, напрягающую барабанную перепонку, мышцу, напрягающую мягкое небо, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Это ядро занимает область латеральной покрышки моста. В верхней части ядра расположен участок нейронов, относящийся к ретикулярной формации, который носит название надтройничного ядра. Это ядро задает темп жевательных движений.

Произвольный контроль обеспечивают корково-ядерные волокна, которые идут от двигательной коры одного полушария к двигательным ядрам обеих сторон (но преимущественно к ядру противоположной стороны).

б) Чувствительные ядра. С тройничным нервом связаны три чувствительных ядра: среднемозговое, мостовое (основное) и спинномозговое.

1. Среднемозговое ядро. Среднемозговое ядро тройничного нерва в своем роде уникально, поскольку это единственное ядро центральной нервной системы, которое содержит тела первичных униполярных чувствительных нейронов. Их периферические отростки входят в чувствительный корешок посредством среднемозгового пути тройничного нерва. Некоторые отростки проходят в составе нижнечелюстного нерва и иннервируют рецепторы натяжения (нервно-мышечные веретена) жевательных мышц. Другие отростки проходят в составе глазничного и верхнечелюстного нервов, иннервируя рецепторы натяжения (окончания Руффини) подвешивающей связки периодонта зуба.

Центральные отростки среднемозговых чувствительных нейронов идут вниз через покрышку моста в составе небольшого пути Пробста. Большая часть волокон этот тракта оканчивается на нейронах надтройничного ядра; другая часть оканчивается на нейронах двигательного ядра или чувствительных нейронах мостового ядра; небольшая часть волокон проходит далее до дорсального ядра блуждающего нерва.

Ядра тройничного нерва.
Слева — чувствительное ядро; справа — двигательное ядро, надтройничное ядро.

2. Мостовое ядро. Мостовое (основное чувствительное) ядро — гомолог ядер заднего столба (тонкого и клиновидного). Оно отвечает за обработку дискриминационной тактильной информации, поступающей от лица, полости рта и полости носа.

3. Спинномозговое ядро. Спинномозговое ядро расположено от нижнего края моста до уровня третьего шейного сегмента спинного мозга (отсюда и соответствующее название). В верхней части ядра находятся два более мелких ядра (субъядра) — оральная часть (pars oralis) и интерполярная часть (pars interpolaris); эти ядра получают афферентные волокна от полости рта. Основное спинномозговое ядро (субъядро) — каудальная часть (pars caudalis) — получает ноцицептивные и температурные стимулы от всей зоны иннервации тройничного нерва (и даже от более широких областей).

На срезе основное спинномозговое ядро выглядит как продолжение наружной пластины (I—III) заднего рога спинного мозга. Внутренние три пластины (IV-VI) расположены относительно плотно. Пластины III и IV называют крупноклеточной частью ядра. У животных обнаруживают специфические ноцицептивные нейроны, располагающиеся в пластине I. «Полимодальные» нейроны расположены в крупноклеточном ядре, они соответствуют нейронам V пластины, лежащей ниже. Эти нейроны реагируют на тактильные раздражения кожи лица, а также на болезненные механические стимулы (например, захват кожи щипцами). Специфические ноцицептивные нейроны, напротив, имеют ограниченные зоны иннервации, которые обычно ограничены одним участком (фрагмент кожи или слизистой оболочки). У многих полимодальных нейронов обнаруживают достаточно выраженное свойство конвергентности.

У анестезированного животного один нейрон может реагировать на болезненный раздражитель, воздействующий на зуб, кожу лица или височно-нижнечелюстной сустав. Это объясняет феномен, при котором пациенты часто не могут правильно локализовать источник боли.

Механизмы модуляции боли, вероятно, аналогичны таковым для спинного мозга. К ним относят энкефалинергические и ГАМКергические вставочные нейроны желатинозной субстанции, а также серотонинергические волокна, идущие от большого ядра шва.

(А) Жевательные и подъязычные мышцы, вид слева.
(Б) Крыловидные мышцы левой стороны, вид сбоку.
Красные стрелки обозначают направление движений, направленных на смыкание челюсти.
Голубые стрелки показывают направление движений, направленных на открывание челюсти.

Афферентные волокна к спинному мозгу идут от трех источников:

1. Тройничные афферентные волокна — центральные отростки нейронов тройничного ганглия. Периферические отростки направляются к тактильным и ноцицептивным окончаниям в области иннервации всех трех ветвей нерва. В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с вовлечением ноцицептивных окончаний (а) зубов, (б) роговицы, (в) височно-нижнечелюстного сустава, (г) твердой мозговой оболочки передней и средней черепных ямок. В главе 4 отмечено, что натяжение супратенториальной твердой мозговой оболочки может стать причиной головных болей в лобной или теменной областях.

При топографическом представлении областей иннервации кожи видно,что они напоминают «слои луковицы».

2. Лицевые, языкоглоточные и блуждающие афферентные волокна идут от кожи ушной раковины, слизистой оболочки слуховой трубы, среднего уха, глотки и гортани. Эти эфферентные волокна часто бывают вовлечены при различных воспалительных заболеваниях в зимнее время года. Тела нейронов расположены в коленчатом ганглии лицевого нерва и нижнем чувствительном ганглии языкоглоточного и блуждающего нервов.

3. Шейные афферентные волокна поступают от зоны иннервации трех первых шейных задних нервных корешков. (Первый задний нервный корешок обычно небольшой или отсутствует.) На практике чаще всего приходится сталкиваться с поражением ноцицептивных волокон, иннервирующих (а) межпозвоночные суставы и твердую мозговую оболочку спинного мозга, (б) твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, к которой подходят шейные волокна, идущие наверх по подъязычному каналу. Инфратенториальный менингит часто сопровождается тяжелой головной болью в затылочной области с рефлекторным запрокидыванием головы, поскольку подзатылочные мышцы иннервируют три верхних шейных нервных корешка.

Спинномозговые путь и ядро тройничного нерва на уровне сочленения спинного и продолговатого мозга.

в) Иннервация зубов. От верхнего и нижнего альвеолярного нерва идут Аδ-волокна и С-волокна, которые входят в корневые каналы зубов и формируют плотное сплетение внутри пульпы. Отдельные волокна оканчиваются в пульпе, предентине и дентинных канальцах. Большая часть дентинных канальцев, расположенных под прикусной поверхностью зуба, содержит по одному нервному волокну. В то же время нервные волокна ограничены внутренней поверхностью канальцев, хотя болевые ощущения могут быть вызваны раздражением его наружной поверхности, что может происходить при разрушении эмали. Объяснением этого факта может служить воздействие различных гемодинамических и химических факторов; кроме того, роль передатчиков могут играть одонтобласты.

Связки периодонта обильно иннервированы нервными окончаниями, которые также иннервируют слизистую оболочку полости рта и десны. Боль при периодонтите или при экстракции зуба может быть вызвана воздействием на эти нервные окончания. Другие рецепторы функционируют в качестве рецепторов натяжения (подобно окончаниям Руффини в суставной капсуле). Поскольку периодонтальные связки натянуты между корнями зубов подобно гамаку, в них имеются рецепторы натяжения.

г) Иннервация мозговых артерий. Глазничная ветвь тройничного нерва проходит внутри пещеристого синуса вблизи внутренней сонной артерии. Здесь она отдает афферентные ветви, которые сопровождают артерию до места ее бифуркации на переднюю и среднюю мозговые артерии. Нервные окончания также достигают задней мозговой артерии (посредством ветвей, сопровождающих позвоночную артерию). В данных аксонах обнаружено несколько видов активных веществ, в том числе субстанция Р — белок, который участвует в передаче ноцицептивной информации.

Об истинном назначении тройнично-васкулярных нейронов (таково их название) до настоящего времени идут споры. Их наличие хорошо объясняет наличие лобных головных болей, которые возникают при растяжении мозговых артерий объемным образованием.

Представительство лица в спинномозговом ядре.
Схема, на которой показана обширная территория ноцицептивной иннервации спинномозгового тройничного ядра.
Структуры, обозначенные буквой (V), иннервирует тройничный нерв.
Остальные структуры иннервируют другие нервы, которые отдают центральные ноцицептивные проекции к спинномозговому тройничному ядру.

д) Тройнично-таламический путь и тройничная петля. Нижняя часть тройнично-таламического пути берет начало в спинномозговом тройничном ядре. Перед входом в мост практически все волокна этого пути совершают перекрест. Эти волокна имеют много общего с волокнами спинномозгового пути, с которыми они идут рядом в пределах ствола мозга. Они обеспечивают передачу тактильных, ноцицептивных и температурных стимулов. На уровне моста эти волокна соединяются с волокнами, переходящими от первичного тройничного ядра. Таким образом происходит формирование тройничной петли, которая оканчивается в вентральном заднемедиальном ядре таламуса. От таламуса афферентные проекции третьего порядка идут к нижней части соматической чувствительной коры, где расположено представительство лицевой чувствительности.

Тройнично-ретикулярные волокна образуют синапсы с мелкоклеточными нейронами ретикулярной формации обеих половин ствола мозга. Они служат аналогом спиноретикулярного пути. Возбуждением этих волокон объясняют пробуждение человека при подергивании или похлопывании его по лицу. Окончания этих волокон, расположенные в слизистой оболочке полости носа, активируются также при воздействии на них аммиака.

Первичные, вторичные, третичные чувствительные (V) афферентные волокна.
Г—глазничная, Вч — верхнечелюстная, Нч — нижнечелюстная ветви тройничного нерва;
НТЯ — надтройничное ядро; ВЗМЯ — вентральное заднемедиальное ядро таламуса.

е) Жевание. Жевание — сложный двигательный акт, для возникновения и поддержания которого требуется сложное взаимодействие различных ядер, иннервирующих мышцы нижней челюсти, языка, щек и подъязычной кости. Главный управляющий центр располагается, по всей видимости, в области премоторной коры, непосредственно перед представительством в ней лица. При стимуляции этой области начинается жевательный цикл.

Надтройничное ядро получает проприоцептивную информацию от периодонтальных связок и мышц, закрывающих челюсть, которые богаты мышечными веретенами (жевательная, височная и медиальная крыловидная мышцы). Также нейроны этого ядра получают тактильную информацию (пища во рту) от мостового ядра и ноцицептивную информацию от спинномозгового ядра. Отсюда берут начало ипсилатеральный тройнично-мозжечковый путь и контрлатеральный тройнично-таламический путь. Оба этих пути несут проприоцептивную информацию. Нейроны этого ядра непосредственно контролируют процесс жевания путем возбуждения и торможения нейронов двигательного тройничного ядра.

Рефлекс смыкания челюсти возникает при контакте пищи со слизистой оболочкой полости рта. Происходит активация мотонейронов, отвечающих за закрытие челюсти и смыкание зубов.

Рефлекс открывания челюсти активируется периодонтальными афферентными волокнами натяжения, которые возбуждаются при смыкании зубов. При этом происходит угнетение мотонейронов, отвечающих за закрывание нижней челюсти, и возбуждение мотонейронов-антагонистов.

Количество мышечных веретен особенно велико в передней части жевательной мышцы; когда натяжение становится максимальным, нейроны активируются в режим закрытия челюсти.

Нижнечелюстной рефлекс. Нижнечелюстной рефлекс — рефлекс мышечного сокращения, который вызывают путем короткого удара по подбородку. В норме происходит быстрое сокращение мышц, смыкающих челюсть, поскольку афферентные волокна мышечных веретен образуют прямые синаптические связи с двигательными тройничными нейронами. При надъядерном поражении двигательного ядра (например, при псевдобулъбарном параличе) может возникать усиление нижнечелюстного рефлекса.

Надтройничное ядро редко находится в состоянии покоя. Во время бодрствования оно активирует нейроны, отвечающие за смыкание челюсти, что необходимо для поддержания челюсти в приподнятом состоянии. Во время сна это ядро активирует латеральную крыловидную мышцу, чтобы глотка не оказалась закрыта языком. (Корень языка прикрепляется к нижней челюсти.) Следует помнить, что деятельность этого ядра угнетается при общей анестезии, поэтому челюсть должна быть выдвинута вперед, чтобы предотвратить развитие удушья.

ж) Невралгия тройничного нерва — клинически важное заболевание, которое обычно возникает у людей средней и старшей возрастных групп. Она характеризуется возникновением приступов мучительной боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (обычно II и/или III). Чаще всего пациенты (обычно в возрасте 60 лет или старше) могут достаточно точно локализовать область иннервации задействованного нерва (нервов). Поскольку невралгию тройничного нерва необходимо уметь отличать от других заболеваний, которые могут сопровождаться лицевыми болями, клиницист должен знать области чувствительной иннервации тройничного нерва. Приступы боли провоцируют обычные рутинные действия, например, чистка зубов, бритье, жевание. Поскольку в начале приступа лицо пациентов почти всегда искажает гримаса боли, заболевание иногда называют французским термином tic doloreux (болевой тик).

Если пароксизмы лицевой боли появляются у пациента молодого возраста, в качестве возможной причины необходимо заподозрить рассеянный склероз. Посмертное гистологическое исследование материала показало, что в таких случаях происходит демиелинизация чувствительного корешка тройничного нерва в зоне его вхождения в мост. В результате демиелинизации крупных чувствительных волокон, получающих тактильную информацию от кожи и слизистых оболочек зоны иннервации тройничного нерва, происходит обнажение их аксонов, которые начинают взаимодействовать с немиелинизированными аксонами, идущими к болевым рецепторам.

В экспериментах на животных установлено, что в результате такого взаимодействия становится возможной эфаптическая передача потенциалов действия между волокнами (т. е. когда импульсы, проходящие по группам нервных волокон, индуцируют возбуждение других параллельно идущих аксонов). В настоящее время считают, что наиболее распространенная причина невралгии тройничного нерва у пожилых лиц—сосудистая компрессия, вызванная «провисанием» задней мозговой артерии над стволом мозга. Переходная зона между центральной и периферической частями тройничного нерва расположена на несколько миллиметров латеральнее места входа нерва в мост. Посмертные исследования показали, что пульсирующее сдавление нерва может приводить к его демиелинизации.

Противосудорожные препараты, которые блокируют натриевые или кальциевые каналы (например, карбамазепин), могут ограничить эфаптическое распространение потенциалов действия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство.

Под местной анестезией можно выполнить электрокоагуляцию пораженной ветви. Игольчатый электрод вводят в круглое или овальное отверстие. Сила тока должна быть достаточна лишь для того, чтобы повредить лишь самые тонкие волокна. Это позволяет добиться аналгезии, но при этом сохранить тактильную чувствительность (в том числе роговичный рефлекс).

Наконец, последний вариант—декомпрессия пораженного нервного корешка через интракраниальный доступ. В ходе операции причинный сосуд убирают с заинтересованного нерва.

Исторический интерес представляет операция медуллярной трактотомии, при которой спинномозговой корешок отсекали от заднелатеральной поверхности продолговатого мозга. В успешных случаях болевая и температурная чувствительность на лице исчезала, но при этом тактильная чувствительность (опосредованная мостовым ядром) сохранялась. От этой операции отказались из-за слишком высокой смертности, (смерть наступала из-за повреждения близлежащих респираторных и сердечно-сосудистых центров).

з) Отраженные боли при заболеваниях головы и шеи:

1. Цервикогенная головная боль. В экспериментах на здоровых добровольцах было установлено, что раздражение тканей, иннервируемых верхними шейными нервами, может стать причиной отраженной головной боли (раздражали ткани связки верхних шейных суставов, подзатылочных мышц, грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы). Односторонняя боль появляется преимущественно в затылочной области; это связано с тем, что кожу этой области иннервируют большой затылочный нерв, ветвь заднего корешка С2. Иногда боль может иррадиировать в лобную область.

К другим диагностическим признакам этого состояния относят усиление болей при поворотах головы, а также временное исчезновение болей после блокады большого затылочного нерва местным анестетиком. Распространенная причина цервикогенных головных болей у пожилых — спондилез, форма дегенеративного артрита, при котором костные выросты сдавливают спинномозговые нервы. Другой причиной может стать миофасциальная болезнь с поражением грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц в месте их приближения к основанию черепа. При пальпации этих мышц ортопеды часто обнаруживают триггерные точки—болезненные узелки в ткани мышц, нажатие на которые провоцирует появление болей в затылочной области.

2. Оталгия. Боль в ухе (оталгия) чаще всего становится результатом острого воспаления наружного слухового прохода или среднего уха. Однако с некоторых случаях боль может иррадиировать в ухо из самых разных источников. Кожу наружного уха иннервируют небольшие чувствительные веточки нижнечелюстного, лицевого, блуждающего и верхнего шейного нервов; эпителий среднего уха иннервируют ветви языкоглоточного и блуждающего нервов. При заболевании, поражающем область иннервации одного из этих нервов, боль в ухе может оказаться ведущим симптомом. К важным примерам можно отнести следующие:
• Рак глотки, при котором новообразование может быть расположено в грушевидном синусе вблизи гортани или небной миндалины.
• Непрорезывание нижнего зуба мудрости.
• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
• Спондилез верхнего шейного позвонка.

3. Лицевая боль. К наиболее значимым заболеваниям, которые могут стать причиной появления отраженных болей в лице, относят следующие:
• Кариес зубов или непрорезывание верхнего зуба мудрости.
• Рак слизистых оболочек, иннервируемых верхнечелюстным нервом: верхнечелюстной пазухи, полости носа, носоглотки.
• Острый верхнечелюстной синусит.
• Невралгия тройничного нерва в зоне иннервации верхнечелюстного нерва.

и) Резюме. Двигательный корешок V нерва присоединяется к его нижнечелюстной ветви и иннервирует четыре жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычную мышцу, мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и мышцу, напрягающую небную занавеску. Бессознательный контроль этих мышц осуществляется деятельностью нейронов надтройничного ядра, произвольный контроль—работой двигательной коры (преимущественно противоположного полушария).

От тройничного ганглия (униполярные нейроны) периферические отростки отходят в составе всех трех ветвей нерва, которые обеспечивают чувствительность кожи лица, слизистых оболочек, зубов, мозговых оболочек и внутричерепных сосудов. Центральные отростки образуют синапсы с мостовым (основным чувствительным) и спинномозговым ядрами.

Периферические отростки, несущие проприоцептивную информацию от жевательных мышц и периодонтальных связок, относят к среднемозговому ядру с униполярными нейронами. Центральные отростки этих нейронов преимущественно направляются к надтройничному ядру, которое отвечает за работу жевательных мышц.

Мостовое ядро отвечает за обработку тактильной информации от лица и слизистых оболочек полости рта и полости носа. Спинномозговое ядро получает ноцицептивные стимулы от всей зоны чувствительной иннервации тройничного нерва, от ротоглотки через языкоглоточный нерв, а также от гортаноглотки и гортани через блуждающий нерв и через верхние шейные нервы.

Мостовое и спинномозговое ядра посылают проекции в ретикулярную формацию (отвечает за пробуждение) и в противоположный таламус посредством тройнично-таламического пути.

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей

— Также рекомендуем «Лицевой нерв: ядра, зоны иннервации, нарушения функции»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2018

Заболевания нервов челюстно-лицевой области

К заболеваниям нервов челюстно-лицевой области относятся поражения систем тройничного, лицевого, языкоглоточного, а также подъязычного нервов различной этиологии.

Классификация

Существуют различные классификации в зависимости от локализации поражения и характера патологических изменений.
По локализации поражения выделяют:

  • поражение тройничного нерва;
  • поражение лицевого нерва;
  • поражение языкоглоточного нерва;
  • поражение подъязычного нерва.

По характеру патологических изменений различают:

  • невралгию;
  • невропатию (неврит).

Под невралгией понимают приступообразные, жгучие боли по ходу соответствующего нерва или его ветвей, провоцируемые различными факторами: приемом пищи, разговором, туалетом лица и т.д. Невропатия (неврит) может развиваться как в зоне чувствительных, так и в области двигательных ветвей нервов, характеризуется нарушением функции соответствующих ветвей нервов, а также длительным болевым синдромом.

Этиология и патогенез

В этиологии поражений нервов преимущественно центрального генеза имеют значение:

  • острая черепно-мозговая травма;
  • развитие доброкачественных и злокачественных новообразований в полости черепа;
  • трофические изменения вследствие нарушений мозгового кровообращения;
  • развитие воспалительных процессов (менингиты, менингоэнцефалиты и др.).

Поражения нервов преимущественно периферического генеза возникают вследствие развития острых и хронических патологических процессов в области расположения нервных стволов после их выхода из полости черепа. Наибольшее этиологическое значение при этом имеют:

  • травма (переломы челюстных и лицевых костей; изменения вследствие травматичного удаления зубов и других оперативных вмешательств; травма инструментами и пломбировочными материалами при пломбировании каналов зубов; хроническая травма вследствие пользования нерационально изготовленными протезами и ортодонтическими аппаратами и др.);
  • острые и хронические воспалительные процессы (хронический периодонтит; остеомиелит; одонтогенный верхнечелюстной синусит; редко — острые воспалительные процессы);
  • новообразования челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования челюстно-лицевой области, невринома);
  • инфекционные и простудные заболевания (специфические и неспецифические).

Единого мнения о патогенезе невралгии и невропатии нет. Отмечено, что при этих заболеваниях развиваются выраженные в различной степени изменения пораженных участков нервных стволов и их оболочек.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина зависит от локализации и характера поражения. Для невралгии тройничного нерва преимущественно центрального генеза характерны:

  • кратковременные мучительные, приступообразные боли, которые внезапно возникают и быстро прекращаются;
  • приступы боли сопровождаются вегетативными проявлениями на лице (гиперемия кожи, слезотечение, слюноотделение, рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры);
  • болевым приступам часто предшествуют длительные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующего ствола.

Прием противосудорожных ЛС и блокады купируют болевой синдром, прием анальгетиков не эффективен. Дентальная плексалгия сопровождается почти постоянными, мучительными тупыми болями, временами усиливающимися, преимущественно локализующимися в области зубного сплетения, иногда с переходом на здоровую сторону. Дентальная плексалгия может быть односторонняя и двусторонняя.
Для невралгии носоресничного нерва (односторонний и двусторонний синдром Чарпина) характерно:

  • приступы мучительных болей в области глазного яблока, надбровья и соответствующей половины носа;
  • боль возникает ночью и сопровождается слезотечением, набуханием слизистой оболочки полости носа;
  • могут иметься изменения в переднем отделе глаза в виде кератоконъюнктивита и болезненность при пальпации внутреннего угла глаза.

Для невралгии ушно-височного нерва (синдром Фрей) характерно:

  • боль в области виска, внутреннего уха, передней стенки наружного слухового прохода, височно-нижнечелюстного сустава;
  • патогномоничным является потоотделение и покраснение кожи в области иннервации ушно-височного нерва во время приема пищи.

Для невралгии язычного нерва характерны приступообразные кратковременные боли на соответствующей половине языка, которые возникают при разговоре и приеме пищи. Для стомалгии (глоссалгия, глоссодиния) характерны парестезии типа жжения, покалывания, саднения, онемения; боль в языке ломящего и давящего характера; боль часто разлитая, без четкой локализации, проходящая при отвлечении внимания, приеме пищи. Для невралгии крылонебного узла (синдром Сладера, кластерная цефалгия) характерны резкие боли в глазном яблоке, корне носа, верхней челюсти (реже в зубах нижней челюсти), возникающие спонтанно. Приступы сопровождаются вегетативной «бурей» — покраснением половины лица, отечностью, слезотечением и ринореей. Длительность приступа от нескольких минут до часа, возможно несколько приступов в сутки.

Для неврита тройничного нерва характерны боль, парастезии и нарушения чувствительности в зонах иннервации пораженных ветвей.nДля неврита лицевого нерва характерны остро развившийся прозопопарез, чувствительные и вегетативные нарушения. Для неврита языкоглоточного нерва характерны приступообразные кратковременные боли в области корня языка или миндалины, распространяющиеся на небную занавеску, горло, ухо. Боли иррадиируют в угол челюсти, глаз, шею.
Для неврита подъязычного нерва характерно:

  • при изолированном неврите возникают двигательные расстройства мышц языка, иногда боли в корне языка и головная боль;
  • в начальных стадиях заболевания при внимательном осмотре удается отметить, что шов языка имеет форму дуги, выгнутой в здоровую сторону, корневая часть языка на пораженной стороне стоит чуть выше из-за паралича;
  • при высовывании язык отклоняется в сторону поражения.

Характер осложнений обусловлен ослаблением или выключением отдельных функций вследствие поражения той или иной нервной ветви.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования (следует обратить внимание на анамнез, жалобы больного и наличие чувствительных и функциональных нарушений). Рентгенологическое исследование проводят с целью выявления участков поражения челюстных и лицевых костей, которые могут явиться причиной нейропатологии. С целью уточнения локализаций пораженной нервной ветви проводят диагностические блокады 1—2% раствором лидокаина.
Для выявления центральных (внутричерепных) патологических изменений показано выполнение компьютерной томографии черепа. Для уточнения диагноза проводят электроодонтодиагностику, ультразвуковое исследование, цветную допплерографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), энцефалографию и т.д.

Дифференциальный диагноз

Заболевания нервов челюстно-лицевой области дифференцируют между собой. Невралгию и невропатию II и III ветвей тройничного нерва дифференцируют от пульпита и периодонтита. Невралгию и невропатию II ветви тройничного нерва дифференцируют также от верхнечелюстного синусита. Следует помнить, что симптомы неврита тройничного, лицевого и других нервов могут возникать при злокачественных экстра- и интракраниальных новообразованиях.

Клинические рекомендации

На ранних стадиях проводят консервативное лечение, на поздних стадиях и при механическом (вследствие травмы) разрыве нервного ствола возможно хирургическое лечение.

Невралгия

Лечение невралгии должно быть комбинированным и назначаться с участием стоматоневролога и невропатолога. Если эти специалисты отсутствуют, лечение проводит стоматолог. Выбор и тактика лечения зависят от этиологии заболевания, его длительности, интенсивности болевого синдрома и возраста больного.
Обычно лечение начинают с назначения карбамазепина (сначала используют минимальные дозы, постепенно увеличивая их до получения болеутоляющего эффекта):
Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, до клинического улучшения.
Можно использовать и другие ЛС:
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут или через день, 10 инъекций
±
Глицин внутрь 100 мг 3 р/сут, 30 сут, затем 30 сут перерыв, затем повторный курс или
Пирацетам внутрь 800 мг 2 р/сут, 6—8 нед.
При сильных болевых синдромах в схему лечения могут быть включены НПВС:
Диклофенак внутрь 50 мг 2—3 р/сут, до клинического улучшения или
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, до клинического улучшения.

Невриты

Для лечения невритов используют НПВС:
Диклофенак внутрь 50 мг 2—3 р/сут, 10 сут или
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 10 сут или
Кетопрофен 50 мг 3—4 р/сут (1 капсула утром и днем и 2 капсулы вечером) или
Кеторолак внутрь 10 мг каждые 4—6 ч, 10 сут или
Нимесулид внутрь 100 мг 2 р/сут, 10 сут.
НПВС можно сочетать с назначением витаминов:
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут, 10 сут или внутрь 1 драже (100 мг/200 мг/200 мкг) 3 р/сут, 20 сут или
Пиридоксин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(чередовать через день) Тиамин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут
+
Цианокобаламин в/м 1 мг 1 р/сут, 10 сут.
При лечении невритов помимо фармакотерапии дополнительно назначают:

  • физиотерапию;
  • иглорефлексотерапию;
  • гирудотерапию;
  • чрескожную электронейростимуляцию.

Оценка эффективности лечения

Лечение эффективно в случае отсутствия приступов (длительной ремиссии).

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованные назначения являются следствием ошибочной постановки диагноза. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания для исключения полипрагмазии (одновременный прием большого количества ЛС различных групп).

Прогноз

При правильной диагностике и назначении адекватного лечения прогноз относительно благоприятный.
Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Опубликовал Константин Моканов

Тройничный нерв (3 ветвь): ядра, ветви, топография, функции.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1) Большой каменистый нерв, n. petrosus major, образован преганглионарными парасимпатическими волокнами, отростками клеток верхнего слюнноотделительного ядра. Он начинается в области коленца и выходит через расщелину канала большого каменистого нерва. Затем проходит через рваное отверстие, входит в крыловидный канал и соединяясь с глубоким каменистым нервом, n. petrosus profundus (симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения) образует нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, и подходит к крылонебному узлу.

2) Барабанная струна, chorda tympani, отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит транзитом через барабанную полость, через барабанно-каменистую щель выходит из нее, направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву. Барабанная струна образована преганглионарными парасимпатическими волокнами от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами – периферическими отростками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начинаются на вкусовых рецепторах, слизистой оболочки передних двух 2/3 языка и мягкого неба.

3) Стременной нерв, n. stapedius, отходит от лицевого нерва и иннервирует стременную мышцу.

Двигательные ветви по выходе из шилососцевидного отверстия:

1) задний ушной нерв, n. auricularis posterior, к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце

2) двубрюшная ветвь, r. digastricus, к заднему брюшку двубрюшной мышцы

3) шило-подъязычную ветвь, r. stylohyoideus к шилоподъязычной мышце.

Ветви околоушного сплетения:

1) височные ветви, rr. temporales, иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчерепной мышцы и круговую мышцу глаза;

2) скуловые ветви, rr. zygomatici, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;

3) щечные ветви, rr. buccаles, иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мышцу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;

4) краевая ветвь нижней челюсти, r. marginаlis mandibularis, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;

5) шейная ветвь, r. colli, иннервирует подкожную мышцу шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения.
203. Языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы: их строение, топография, функции.

Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus, смешанный нерв, образован чувствительными (заканчиваются на клетках ядра одиночного пути), двигательными (от двойного ядра) и парасимпатическими (от нижнего слюноотделительного ядра) волокнами. Нерв выходит из продолговатого мозга 4—5 корешками позади оливы, направляется к яремному отверстию, где утолщается, образует чувствительный верхний узел, ganglion superius, а по выходе из отверстия – более крупный нижний узел, ganglion inferius. Выйдя из яремного отверстия, нерв проходит позади внутренней сонной артерии, затем переходит на ее латеральную поверхность, далее, дугообразно изгибаясь, идет вниз и вперед между шилоглоточной и шилоязычной мышцами и проникает в корень языка, где делится на конечные язычные ветви.

Ветви языкоглоточного нерва:

1. Барабанный нерв, n. tympаnicus, выходит из нижнего узла, направляется в барабанный каналец височной кости, в барабанной полости делится на ветви, которые образуют барабанное сплетение, plexus tympаnicus, к которому подходят также сонно-барабанные нервы, nn. caroticotympanici от симпатического сплетения на внутренней сонной артерии.

2. Чувствительная трубная ветвь, r. tubаrius отходит от сплетения к слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубе.

3. Малый каменистый нерв, n. petrosus minor, (конечная ветвь барабанного нерва) содержит преганглионарные парасимпатические волокна, выходит через расщелину малого каменистого нерва, затем через рваное отверстие выходит из полости черепа и вступает в ушной узел.

4. Синусная ветвь, r. sinus carotici, идет к бифуркации общей сонной артерии, иннервирует сонный синус и сонный клубочек.

5. Глоточные ветви, rr. pharyngealis, вместе с ветвями блуждающего нерва и ветвями симпатического ствола в стенке глотки образуют глоточное сплетение.

6. Ветвь шилоглоточной мышцы, r. musculi stylopharyngei, иннервирует эту мышцу.

7. Миндаликовые ветви, rr. tonsillares, отходят от языкоглоточного нерва до вступления его в корень языка, направляются к слизистой небных дужек и небных миндалин.

8. Соединительная ветвь (с ушной ветвью блуждающего нерва), r. communicans.

9. Конечные язычные ветви, rr. linguаles, к слизистой оболочке задней трети спинки языка.

Добавочный нерв, n. accessоrius, – двигательный. Имеет два ядра: в пределах продолговатого мозга и в спинном мозге. Начинается несколькими черепными, radices craniales, и спинномозговыми, radices spinаles, корешками, которые выходят из задней латеральной борозды продолговатого и спинного мозга. Из черепа нерв выходит через яремное отверстие, где делится на две ветви. Внутренняя ветвь, r. internus, присоединяется к стволу блуждающего нерва. Наружная ветвь, r. externus, выходит из яремного отверстия, идет между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, затем под задним брюшком двубрюшной мышцы. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапе-циевидную мышцы.

Подъязычный нерв, n. hypoglоssus, – двигательный. Начинается от двигательного ядра подъязычного нерва в продолговатом мозге, из которого выходит многочисленными корешками в борозде между пирамидой и оливой. Из черепа нерв выходит через подъязычный канал, огибает блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны. Направляется под заднее брюшко двубрюшной мышцы, под шилоподъязычную мышцу, затем в поднижнечелюстной треугольник. Образовав дугу, обращенную выпуклостью вниз, подъязычный нерв следует вперед и вверх к языку, в толще которого распадается на язычные ветви, rr. linguales, иннервирующие мышцы языка.

От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, содержащая двигательные волокна, которая соединяется с ветвями шейного сплетения, образуя шейную петлю, ansa cervicalis.
204. Блуждающий нерв: ядра, ветви, топография, функция.

Блуждающий нерв, n. vagus, – смешанный:

1.чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути;

2.двигательные начинаются от двойного ядра;

3.вегетативные — от заднего ядра блуждающего нерва.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга в задней боковой борозде несколькими корешками, из черепа выходит через яремное отверстие. В отверстии и по выходе из него нерв имеет верхний и нижний узлы, ganglion superius et ganglion inferius, которые образованы телами чувствительных нейронов. Их периферические отростки идут к внутренним органам, твердой оболочке головного мозга, коже наружного слухового прохода. В яремном отверстии к стволу блуждающего нерва подходит и соединяется с ним внутренняя ветвь добавочного нерва.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 отдела:

I. Головной отдел находится между началом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:

1.r. meningeus, иннервирует твердую оболочку головного мозга в области задней черепной ямки.

2.Ушная ветвь, r. auricularis, идет в яремную ямку, в сосцевидный каналец височной кости. Выйдя из него через барабанно-сосцевидную щель, иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наружной поверхности ушной раковины.

II. К шейному отделу блуждающего нерва относится та его часть, которая располагается между нижним узлом и отхождением возвратного гортанного нерва. Нерв лежит на предпозвоночной пластинке шейной фасции позади и между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией. Ветви шейного отдела блуждающего нерва:

1.Глоточные ветви, rr. pharyngeаlеs, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола, образуют в стенке глотки глоточное сплетение, plexus pharyngeаlis. Иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску.

2.Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardiаci cervicаles superiores, (1—3) идут вдоль общей сонной артерии, и вместе с ветвями симпатического ствола входят в сердечные сплетения. По парасимпатическим волокнам блуждающего нерва, их большая часть, идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды (рефлекторно регулируют давление крови в сосудах).

3.Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, отходит от нижнего узла, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъязычной кости делится на ветви: наружную, r. externus, (иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани) и внутреннюю, r. internus, которая сопровождает верхнюю гортанную артерию, прободает щитоподъязычную мембрану, иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка.

4.Возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, имеет различное начало справа и слева. Левый – начинается на уровне дуги аорты, обогнув ее, поднимается вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Правый – отходит на уровне правой подключичной артерии, огибает ее, поднимается вверх по латеральной поверхности трахеи. От возвратного гортанного нерва отходят:

rr. tracheаles, rr. oesophagealis, rr. cardiaci cervicаles inferiores (идут к сердечным сплетениям), r. communicans – с внутренней гортанной ветвью верхнего гортанного нерва, n. laryngealis infеrior, (конечная ветвь), иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной.

III. Грудной отдел — от уровня отхождения возвратных нервов до пищеводного отверстия диафрагмы. В грудную полость нерв проходит через верхнюю апертуру грудной клетки. Правый нерв располагается между подключичной артерией сзади и подключичной веной спереди. Левый — между общей сонной и подключичной артериями, продолжаясь на переднюю поверхность дуги аорты. Далее нервы располагаются позади корней легких. Затем правый переходит на заднюю, а левый — на переднюю поверхность пищевода, образуя пищеводное сплетение, из которого затем формируются передний и задний блуждающие стволы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:

1. rr. cardiaci thorаcici, идут к сердечным сплетениям.

2.rr. bronchiаles, образуют легочное сплетение, plexus pulmonаlis, окружающее бронхи и входящее в легкое.

3.plexus oesophagealis, дает ветви к стенке пищевода.

IV. Брюшной отдел представлен передним и задним стволами. Они вместе с пищеводом проходят в брюшную полость и там отдают свои конечные ветви.

1.Передний блуждающий ствол, truncus vagаlis anterior, идет на переднюю поверхность желудка вблизи малой его кривизны. Дает передние желудочные ветви, rr. gаstrici anteriores, и печеночные ветви, rr. hepаtici, идущие между листками малого сальника к печени.

2.Задний блуждающий ствол, truncus vagаlis posterior, идет на заднюю стенку желудка, вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви, rr. gаstrici posteriores, чревные ветви, rr. coeliaci, которые по левой желудочной артерии достигают чревного сплетения.

3.Волокна блуждающих нервов вместе с симпатическими волокнами чревного сплетения идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке до нисходящей ободочной кишки. (усиление перистальтики, расслабл. сфинктеров, усиление секреции желез.
205. Спинномозговые нервы: их образование, волоконный состав ветвей, функция. Понятие о сплетениях спинномозговых нервов.

У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв образуется слиянием переднего корешка и периферических отростков псевдоуниполярных чувствительных нейронов, тела которых располагаются в ganglion spinаle, а их центральные отростки образуют задний корешок, radix posterior. Передний корешок, radix anterior, образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Спинномозговой нерв содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из VIII шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, и II-IV крестцовых находятся также вегетативные нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга.

Спинномозговой нерв, выйдя из межпозвоночного отверстия, делится на три или четыре ветви:

1)Переднюю ветвь, r. ventrаlis — смешанную

2)Заднюю ветвь, r. dorsаlis , которые, за исключением задней ветви I шейного нерва, являются смешанными ветвями, т.е. имеют двигательные и чувствительные волокна, иннервируют как кожу, так и скелетные мышцы. Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна.

3)Менингеальную ветвь, r. meningeus, которая иннервирует оболочки спинного мозга.

4)Белую соединительную ветвь, r. communicans аlbus, которая отходит только от VIII шейного, всех грудных и 2-х верхних поясничных спинномозговых нервов и содержит преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола.

Передние ветви, rr. ventrales , шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов образуют СПЛЕТЕНИЯ, PLEXUS. От сплетений отходят периферические нервы, в состав которых входят волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга. Выделяют следующие сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое. Поясничное и крестцовое сплетения объединяют в пояснично-крестцовое сплетение.
206. Задние и передние ветви спинномозговых нервов. Межреберные нервы. Шейное сплетение: образование, топография, ветви, структуры, ими иннервируемые.

Задние ветви, rr. dorsales , сохраняют метамерное строение, иннервируют глубокие мышцы спины, мышцы затылка и кожу дорсальной (задней) поверхности головы и туловища. Они огибают сбоку суставные отростки. Выделяют задние ветви шейных спинномозговых нервов, грудных нервов, поясничных нервов, крестцовых нервов и копчикового нерва rr. dorsales nn. cervicales, rr. dorsales nn. thoracici, rr. dorsales nn. lumbаles, rr. dorsales nn. sacrаles. Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва называется n. suboccipitalis, он двигательный, проходит между затылочной костью и атлантом, иннервирует подзатылочные мышцы головы и полуостистую мышцу головы. Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва — n. occipitalis major, иннервирует полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы и кожу затылка. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу задней области шеи. Все задние ветви грудных нервов, делятся на медиальную ветвь, r. medialis, и латеральную ветвь, r. lateralis, иннервирующие мышцы спины и соответствующие участки кожи. Латеральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных спинномозговых нервов образуют верхние ветви ягодиц. Латеральные ветви трех верхних задних крестцовых нервов образуют средние ветви ягодиц.

Передние ветви. В отличие от задних ветвей метамерное строение сохраняют передние ветви только 12 пар грудных спинномозговых нервов. 11 верхних пар — межреберные нервы, а 12-ый нерв — подреберный. Nn. intercostales проходят в межреберных промежутках между наружной и внутренней межреберными мышцами вместе с артерией и веной, иннервируют наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, поперечную мышцу груди, все мышцы живота, кожу передней грудной стенки и кожу передней стенки живота.

Каждый межреберный нерв отдает:

1)r. cutaneus lateralis (pectorаlis et abdominalis); латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межреберно-плечевыми нервами, nn. intercostobrachiales.

2)r. cutaneus anterior (pectoralis et abdominalis); передние кожные ветви верхних шести межреберных нервов отходят от межреберных нервов у края грудины и заканчиваются в коже груди. Передние кожные ветви пяти нижних межреберных нервов и подреберный нерв отходят у края прямой мышцы живота и продолжаются в кожу передней стенки живота.

3)У женщин лат. ветви IV, V и VI, а также пер. ветви II, III и IV межреб. нервов иннервируют молочную железу: rr. mammarii laterales et mediales.

Шейное сплетение, plexus cervicаlis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных спинномозговых нервов, которые соединены тремя дугообразными петлями на глубоких мышцах шеи и прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Оно имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Различают мышечные, кожные и смешанные ветви ШС.

Двигательные (мышечные) нервы идут к длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам.

К двигательным ветвям относится ansa cervicаlis, располагающаяся на общей сонной артерии у сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы. Она образуется из radix superior, (нисходящая ветвь подъязычного нерва) и radix inferior (ветви шейного сплетения). Шейная петля иннервирует подподъязычные мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения огибают задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы: их 4.

1)Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2)Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, и иннервирует кожу нижнелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3)Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соединяется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4)Надключичные нервы, nn. supraclaviculares (3—5), иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях.

Cмешанный нерв один. Диафрагмальный нерв, n. phrenicus, он формируется из передних ветвей III—IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы, через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. В средостении нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой кпереди от корня легкого и заканчивается в толще диафрагмы. Его двигательные волокна иннервируют диафрагму. Чувствительные ветви иннервируют серозные оболочки. 1)перикардиальная ветвь, r. pericardiаcus, — иннервируют плевру и перикард. 2)диафрагмально-брюшинные ветви, rr. phrenicoabdominales, проходя в брюшную полость, иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят транзитом через чревное сплетение к печени.
207. Плечевое сплетение: его образование, топография, короткие ветви, структуры, ими иннервируемые.

Плечевое сплетение, plexus brachiаlis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов.

В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы выходят из межлестничного промежутка и выделяются в большой надключичной ямке как надключичная часть, pars supraclavicularis, а ниже уровня ключицы – как подключичная часть, pars infraclaviculаris. Стволы делятся и формируют три пучка, fasciculi, которые в подмышечной ямке окружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны – медиальный пучок, fasciculus medialis, с латеральной — латеральный пучок, fasciculus lateralis, и позади артерии — задний пучок, fasciculus posterior.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную верхнюю конечность.

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям плечевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной нерв, латеральный и медиальный грудные нервы и подмышечный нерв.

1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsаlis scapulae, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, n. thorаcicus longus, спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы и иннервирует её.

3. Подключичный нерв, n. subclаvius, направляется к подключичной мышце впереди подключичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, n. suprascapulаris, проходит в вырезке лопатки в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

5. Подлопаточный нерв, n. subscapulаris, идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервируя её и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsаlis, вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7.Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут вперед и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах.

8. Подмышечный нерв, n. axillaris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения. Проходит через четырехстороннее отверстие вместе с задней огибающей плечевую кость артерией, ложится под дельтовидную мышцу, иннервируя её и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний латеральный кожный, нерв плеча, n. cutaneus brаchii lateralis superior, иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность дельтовидной мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

208. Мышечно-кожный и срединный нервы: образование, топография, ветви, структуры и области, ими иннервируемые.

Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutаneus, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, располагается на плече между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, выходит в латеральную локтевую борозду.

Иннервирует мышцы передней группы плеча мышечными ветвями, rr. musculаres, и капсулу локтевого сустава.

Затем спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья, n. cutаneus antebrachii lateralis. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

2. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutаneus brаchii medialis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiаles.

3. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutаneus antebrаchii medialis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. На середине плеча выходит из-под фасции и под кожей спускается на предплечье, где иннервирует кожу его переднемедиальной поверхности.

4. Срединный нерв, n. medianus, образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения — латерального и медиального на передней поверхности подмышечной артерии. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. На плече ветвей не дает.

В локтевой ямке отдает ветви к локтевому суставу.

На предплечье ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь. На предплечье иннервирует rr. musculаres, все мышцы передней поверхности предплечья кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, иннервирующий глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава.

На ладонь нерв проходит через канал запястья и делится на конечные ветви. На кисти иннервирует короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца.

До входа в канал запястья срединный нерв отдает небольшую ладонную ветвь срединного нерва, r. palmaris n. mediаni, которая иннервирует кожу передней поверхности в области лучезапястного сустава, кожу возвышения большого пальца и на середине ладони.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitаles palmares communes, вдоль первого, второго, третьего межпястных промежутков, иннервирует первую и вторую червеобразные мышцы

Собственные ладонные пальцевые нервы nn. digitаles palmares proprii, дают кожные ветви, идущие вдоль обеих сторон большого пальца и лучевой стороны указательного пальца, а также вдоль обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев и к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев.

Срединный нерв иннервирует также суставы запястья и первых четырех пальцев.
209. Локтевой и лучевой нервы: образование, топография, ветви, структуры, ими иннервируемые.

Локтевой нерв, n. ulnаris, начинается от медиального пучка плечевого сплетения. Вначале располагается рядом со срединным нервом и плечевой артерией, на середине плеча уходит медиально и назад, располагается в задней локтевой борозде. На плече ветвей не дает. Далее переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию.

На предплечье иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculаres, а также локтевой сустав.

В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, r. dorsаlis n. ulnаris, на заднюю поверхность предплечья, на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а затем на пять тыльных пальцевых нервов, nn. digitаles dorsales, которые иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев.

На ладонь нерв продолжается в виде ладонной ветви локтевого нерва, r. palmaris n. ulnаris, через щель в медиальной части retinaculum flexorum. Делится на:

1) поверхностную ветвь, r. superficiаlis, которая иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, делящийся на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу лучевого края V и локтевого края IV пальцев (рис. 6).

2) и глубокую ветвь, r. profundus. сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую артериальную ладонную дугу, иннервирует все мышцы гипотенара, тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

Лучевой нерв, n. radiаlis начинается от заднего пучка плечевого сплетения.

В подмышечной ямке от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча, n. cutаneus brаchii posterior, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча.

На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава.

Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв проходит в плечемышечном канале, огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной его стороне. В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья, n. cutаneus antebrаchii posterior, который иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверхности предплечья.

На предплечье (на уровне локтевого сустава) нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

1) Поверхностная ветвь, r. superficiаlis, идет на предплечье в лучевой борозде. В нижней трети предплечья переходит на тыл предплечья. На 4—5 см выше шиловидного отростка лучевой кости отдает ветви к коже тыльной и латеральной сторон основания большого пальца, затем делится на пять тыльных пальцевых нервов, nn. digitаles dorsales, к коже большого пальца с обеих сторон, коже II и лучевой стороны III пальцев, на уровне проксимальной фаланги (рис. 6).

2) Глубокая ветвь, r. profundus, идет в толщу мышцы-супинатора, затем огибает шейку лучевой кости и иннервирует все мышцы на задней поверхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв, n. interosseus posterior, иннервирующий рядом расположенные мышцы.
210. Иннервация кожного покрова верхней конечности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *